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Archive for the ‘Doenças vasculares’ Category

Mistérios da doença Moia-moia

carotidas4Há dois anos postei a primeira vez no blog sobre a doença Moia-Moia e a notícia teve uma ótima repercussão, por isso decidi fazer um novo post, complementando o anterior.

Brevemente, a doença é caracterizada por um estreitamento (ou estenose) das artérias carótidas internas (figuras ao lado), causando irrigação precária em certas regiões do cérebro, evento conhecido como isquemia. O estreitamento ocorre porque uma das camadas que compõe as artérias sofre um “engrossamento”, entupindo o seu interior. O motivo desse engrossamento ainda não é muito bem entendido na ciência.

Para quem ainda não conseguiu enxergar a importância dessa artéria, abaixo segue uma figura na qual vemos onde tudo começa. A artéria carótida comum (um dos ramos principais da artéria aorta) se divide em artéria carótida interna e externa, que vão contribuir com a maior parte do suprimento sanguíneo para o cérebro e face. Vemos na figura acima que a artéria carótida interna se subdivide nos dois ramos: artéria cerebral média e artéria cerebral anterior, que contribuem (com suas inúmeras ramificações) para a irrigação de grande parte do cérebro. De modo que, se ocorrer algum tipo de oclusão da carótida interna, todas as regiões subsequentes que ela irriga serão prejudicas.carotidas

O tecido que fica sem oxigênio começa a liberar substâncias que irão sinalizar ao organismo que é necessário produzir mais artérias para suprir as suas necessidades metabólicas. Com isso, começam a brotar vários vasos sanguíneos provenientes de outros já existentes. No entanto, as novas artérias crescem de maneira “desorganizada” e são frágeis, aumentando os riscos de hemorragia e acidente vascular encefálico. Coincidentemente, esses são geralmente os sintomas que levam ao diagnóstico da doença,  juntamente com dores de cabeça e convulsões. Diferentemente da arterosclerose, na moia-moia não há formação de placas lipídicas dentro das artérias, e também não ocorre processo inflamatório característico da primeira doença.

Os principais casos são diagnosticados no Japão e países asiáticos e acomete mais mulheres do que homens, mas existem muitos casos esporádicos diagnosticados nos demais países, inclusive no Brasil. Muito se avança nas pesquisas e nos tratamentos para essa doença, mas a verdade é que  o mecanismo de como a doença se desenvolve ainda é pouco conhecido, impedindo pesquisadores de desenvolver a cura ou um método mais eficaz de tratamento.

Mas por que sera que é tão difícil encontrar a(s) causa(s) da doença e tratamentos mais eficazes?

Primeiramente, umas das coisas que impedem o avanço nas pesquisas é que ainda não existe um modelo animal para essa doença. Sem um modelo animal apropriado, não há como entender os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da moia-moia, nem como testar novos tratamentos farmacológicos e cirúrgicos. E sabemos que os testes com seres humanos esbarram em problemas éticos, sendo pois, inviáveis na maioria dos casos.

Em segundo lugar, está a dificuldade de estudos em pacientes acometidos pela doença, uma vez que a região afetada encontra-se profundamente no cérebro, dificultando qualquer tipo de manipulação, principalmente a retirada de uma parte do tecido para biópsia. Algumas pesquisas são feitas a partir do líquido cefalorraquidiano, que é extraído enquanto pacientes estão nas cirurgias. Nesses casos, os pesquisadores tentam encontrar marcadores biomoleculares que possibilitarão um melhor diagnóstico da doença. Mas os resultados ainda não são conclusivos.

Existe também uma certa correlação entre diversas doenças infecciosas e autoimunes e o aparecimento de fenômenos correlacionados à moia-moia, são elas: meningite bacterial, alguns tipos de infecção viral, sarampo, HIV, lúpus eritematoso, doença de Graves, entre outras. No entanto, ainda é incerto se a doença moia-moia realmente é uma consequência das doenças acima citadas, ou se são apenas os sintomas que são parecidos.

Sabe-se também que a doença pode aparecer com certa frequência em pessoas que apresentam alguma doença genética, como a neurofibromatose, síndrome de Down, alguns tipos de anemia e síndrome de Ehler-Danlos. Fatores ambientais também podem estar envolvidos com o aparecimento da doença, causando ainda mais diversidade para possíveis causas da doença.

Em quinto lugar, está a dificuldade de se estudar os fatores genéticos da moia-moia. Os incidentes acometendo principalmente populações asiáticas são um indício que de a doença pode ter um fator genético envolvido. Muitos estudos já foram e estão sendo feitos para entender qual componente genético pode estar relacionado no desenvolvimento da doença, e um possível biomarcador já foi encontrado, porém está ainda em fase de estudo. Entretanto, é importante lembrar que a doença pode ser causada por diferentes fatores genéticos e pode ser herdada de diferentes maneiras, dificultando as conclusões dos estudos.

Por fim, a doença tem se mostrado não muito responsiva à maioria dos tratamentos, apesar de que, o principal tratamento ainda é a cirurgia, que tem por objetivo reduzir os riscos de acidente vascular encefálico. Uma das cirurgias mais aceitas é a revascularização direta, que consiste em conectar uma artéria não não envolvida no circuito à uma artéria dentro do cérebro que não recebe mais aporte sanguíneo pois seu suprimento foi afetado. Assim, os médicos escolhem uma artéria superficial, como é o caso da Artéria Superficial Temporal (localizada fora do crânio), e conectam essa artéria com a outra artéria dentro do cérebro (Artéria Cerebral Média, por exemplo). Assim, o aporte sanguíneo chega às regiões internas do cérebro que estão necessitadas. Abaixo segue uma figura para exemplificar o método cirúrgico.

External and internal carotid arteries

PE-CerebralBypassFig1b

Ainda existe muito o que se entender sobre essa doença, parece que a ciência enfrenta um “abismo” a sua frente na tentativa de encontrar o caminho correto que levará à solução dos questionamentos. O Mistérios fica aqui na torcida por maiores esclarecimentos e tratamentos mais eficientes.

Veja também: Moia-Moia: você conhecia?

 

Fonte:

Houkin K, et al. Review of past research and current concepts on the etiology of moyamoya disease. Neurol Med Chir (Tokyo), 2012.

Paritosh Pandey and Gary K. Steinberg. Neurosurgical Advances in the Treatment of Moyamoya Disease. Stroke, 2011.

Kuroda S and Houkin K. Bypass surgery for moyamoya disease: concept and essence of surgical techniques. Neurol Med Chir (Tokyo), 2012.

Figuras 1 e 2 adaptadas de: Frank H Netter. Atlas of neuroanatomy and neurophysiology, Special edition. 2002

http://www.mayfieldclinic.com/PE-CerebralBypass.htm#.U7hczPldVqU

http://neurosurgery.stanford.edu/moyamoya/treatments.html

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Moia-Moia: você conhecia?

Inicialmente descrita por Suzuki e Takaku em 1969, a doença Moia-moia é incomum e caracterizada por um distúrbio cérebro vascular progressivo envolvendo a oclusão das artérias carótidas internas e dos vasos sanguíneos do círculo de Willis (figura abaixo) e seus ramos proximais. A doença parece ser prevalente em países asiáticos, mas há relatos dela ao redor do mundo todo.

Já existem alguns estudos mostrando algumas evidências de a que a doença pode ser genética, mas até o momento as pesquisas mostram apenas uma taxa de 9% na incidência de famílias que já tiveram casos, a maior parte dos casos são esporádicos. Outros estudos também relatam que a doença pode ter origem infecciosa, devido a traumas ou por exposição à radição. Ainda, um estudo mostra uma relação entre a gravidez e o desenvolvimento da doença em mulheres, pois durante a gravidez é mais fácil ocorrer a formação de trombos e com isso elas ficam mais susceptíveis a eventos cerebrovasculares.

Os vasos sanguíneos das artérias carótidas internas e do círculo de Willis sofrem um estreitamento anormal por motivos ainda desconhecidos. Esses vasos que são muito importantes para a irrigação de todo o nosso cérebro, e esse estreitamento sinaliza para o nosso organismo que algo de errado está acontecendo, que por sua vez tenta então reparar esse dano fazendo com que outros vasos sanguíneos brotem (chamados colaterais) para tentar manter a irrigação do cérebro normal. No entanto, esses brotamentos muitas vezes não são suficientes para irrigar todo o território prejudicado e também são muito frágeis, o que pode desencadear hemorragias e acidentes vasculares encefálicos. O termo “moyamoya” em Japonês significa “nuvem nebulosa de fumaça”, pois os vasos colaterais em uma angiografia se parecem com a tal fumaça (figura abaixo).

A doença pode ser caracterizada como isquêmica, hemorrágica, epiléptica e outros mas ainda não se sabem as reais diferenças entre essas denominações. Ela pode acometer adultos e crianças. Mas quando acomete crianças, elas sofrem mais de danos cognitivos do que os adultos. Isso porque o estreitamento das artérias é mais rápido em pessoas mais jovens. Pode ocorrer danos no tecido nervoso em diversas regiões, visto que o aporte sanguíneo para ele fica todo comprometido. Os pacientes desenvolvem compromentimento cognitivo, intelectual, deficits de memória, além de muitos outros.

O tratamento para essa doença ainda é muito delicado. Consiste em realizar uma perfusão cerebral para que sejam impedido a formação de novos vasos sanguíneos, prevenindo futuras hemorragias. Ocorre ainda alguns procedimentos cirúrgicos para promover a revascularização. Eles podem ser feitos conectando-se artificalmente ou por meio de enxertos dois vasos (anastomose) que não foram acometidos pela doença.

Aqui vai um vídeo que mostra o que a doença causa e alguns tratamentos:

 

Veja também: Mistérios da doença moia-moia

Fonte:

Moyamoya disease: a review of histopathology, biochemistry, and genetics. 2011. David G. Weinberg, B.S., Omar M. Arnaout, M.D., Rudy J. Rahme, M.D., Salah G. Aoun, M.D., H. Hunt Batjer, M.D., and Bernard R. Bendo k, M.D. Neurosurg Focus 30 (6):E20.

Moyamoya Disease in Early Infancy: Case Report and Literature Review. Catherine Amlie-Lefond, MD*, Osama O. Zaidat, MD, MSc†, and Sean M. Lew, MD‡. 2010. Elsevier.

Moyamoya Disease in Pregnancy: A Case Series and Review of Management Options. 2011. Jacklyn C. Ma MSIV and Janet M. Burlingame MD. HAWAI‘I MEDICAL JOURNAL, VOL 70.

Moyamoya disease: functional and neurocognitive outcomes in the pediatric and adult populations. 2011. David G. Weinberg, B.S., Rudy J. Rahme, M.D., Salah G. Aoun, M.D., H. Hunt Batjer, M.D., and Bernard R. Bendok, M.D. Neurosurg Focus 30 (6):E21.

 

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